Vad är relationell psykoterapi?

Vad är relationell psykoterapi?

Under de två senaste decennierna har man talat om en relationell vändning (a relational turn) inom psykoterapin. Inom relationell psykoterapi antas människan ha medfödda behov av relationer för att kunna överleva psykologiskt sett. I de nära relationerna under uppväxten skapas relativt stabila relationsmönster (patterns), mestadels omedvetet. Dessa bär vi därefter med oss och de aktiveras i mötet med nya personer/situationer. I denna utvecklingsprocess anses affekterna ha en särskilt central betydelse.

Relationell psykoterapi är “metodneutral”, dvs. den utgår inte, som de flesta andra terapiformer, från att tillämpa en förutbestämd psykoterapeutisk metod. Istället styrs den psykoterapeutiska processen av det samspel som utvecklar sig mellan klienten och terapeuten där relationen ses som en ömsesidig samarbetsprocess. Detta samarbete betonas starkt och det lyfts upp och behandlas fortlöpande i den terapeutiska processen.

De traditionella psykoterapeutiska begreppen utgörs av individualpsykologisk terminologi. Den relationella psykoterapin använder dessa begrepp på ett nytt sätt genom att systematiskt anlägga ett relationellt perspektiv, t.ex. genom att aldrig se överföringen åtskild från motöverföringen, eller genom att alltid betrakta projektiv identifikation som ömsesidig . Den relationella psykoterapin är dessutom en fältpsykologi som anser att alla psykologiska fenomen måste förstås i det sociala och/eller relationella kontext det befinner sig i.

Den psykoanalytiska historien

Sigmund Freuds psykoanalytiska teori utgör startpunkten för all psykoterapi. Efter Freuds död 1939 fortsatte den psykoanalytiska teorin att utvecklas i ett antal skolbildningar kring olika teoretiker: freudiansk, jagpsykologi, kleiniansk, lacaniansk, självpsykologi etc. Gemensamt för alla dessa olika skolbildningar var en hierarkisk uppbyggnad ofta kring ett eget institut.  Trots att man från början delade den psykoanalytiska teorins grundvalar uppstod snart en stark rivalitet mellan skolbildningarna som till stor del utvecklades isolerat var och en för sig utan större dialog eller samarbete varandra.

Redan tidigt fanns en kritik mot denna hierarkiska uppbyggnad som också var förknippad med frågan om lekmannaanalys, dvs. huruvida men var tvungen att vara läkare för att få utöva psykoanalys. En annan tvistefråga var om man kunde behandla psykotiska patienter. I USA, varifrån den internationella psykoanalytiska föreningen (IAP) styrdes, valde man att förlägga psykoanalysen som en exklusiv medicinsk (!) specialitet, som endast utbildade läkare hade tillträde till. De som var kritiska till denna ordning och som ville bredda psykoanalysen bildade då ett eget psykoanalytiskt institut: William Alanson White Institutet i New York, där även icke-läkare kunde få utbilda sig i psykoanalys. Dessa utestängdes från medlemskap i IPA och valde att benämna sin terapi för interpersonell psykoanalys.

Det hela slutade med en djup splittring inom psykoanalysen som började på 1940-talet och som varade i 50 år ända fram till 1990-talet. Den dominerande inriktningen inom amerikansk psykoanalys blev därefter klassisk freudiansk driftsteori och i en kommande generationen kompletterad av en ny teoretisk innovation jagpsykologi, förknippad med Heinz Hartmann, Rudolf Loewenstein, m.fl.

Hur uppstod den relationella psykoterapin?

1970-talet var en tid av attitydförändring inom den konservativa psykoanalytiskt dominerade terapin i USA. Nya rön från spädbarnsforskning visade på brister i den psykoanalytiska utvecklingsteorin: barnet var aktivt relationssökande redan från första dagen och långt ifrån i något autistiskt skal. Den freudianska fasteorin (oral-, anal- & genital) var alldeles för onyanserad. Anknytningsteorin utvecklades starkt och framgångsrikt i USA. Dess upphovsman John Bowlby hade tidigare på ett skamligt sätt blivit utestängd från den brittiska psykoanalytiska föreningen.

I den starka amerikanska kvinnorörelsen uppstod en psykoanalytisk feminism med fokus på könsidentitetsfrågor. Man var kritisk till den traditionella kvinnosynen inom psykoanalysen. Pionjärerna var Dorothy Dinnerstein, Nancy Chodorow och senare Jessica Benjamin, Virginia Goldner, Adrienne Harris och Muriel Dimen. En från början helt mansdominerad psykoanalytisk profession började så småningom istället bli kvinnodominerad. Stephen Mitchell var en av de drivande personerna bakom avskaffandet av sjukdomsstämpeln på homosexualitet som fanns inom psykoanalysen.

Man ifrågasatte det ensidiga rationalistiska och objektivistiska sättet att betrakta verkligheten och diskuterade en breddad syn på kunskap och sanning som har kommit att kallas för konstruktivism och modernism. Man var också kritisk till Freuds starka bundenhet till naturvetenskap och determinism som inte lämnade något större utrymme för mänsklig påverkan (human agency) i den psykoanalytiska metapsykologin. Man menade också att de tre psykoanalytiska grundpelarna: neutralitet, abstinens och anonymitet, både var ouppnåbara och tveksamma som psykoterapeutiska ideal.

Nya arbeten av Merton Gill och Heinrich Racker om överföring/motöverföring satte den  terapeutiska relationen i fokus. Översättningen av Ferenczis Clinical Diary 1988, var ett annat bidrag till ett relationellt tänkande. Man började att intressera sig för den brittiska objektrelationsteorin. Kohuts arbeten kring narcissism lade grunden till en egen utbrytning från den amerikanska jagpsykologin – självpsykologin.  

På 1970-talet fanns det på NYU två konkurrerande utbildningslinjer: den freudianska och den interpersonella-humanistiska. Den brittiska objektrelationsskolan ansågs som ”oren” av båda sidor. Flera studenter ville inte välja. Några ville studera både det interpersonella och brittisk objektrelationsteori. Det bildades då en grupp som fick mandat att starta upp en ny utbildningslinje som sedermera blev relationslinjen (the relational track) vid NYU. Den första utbildningsgruppen bestod av fem personer: Stephen Mitchell, Emmanuel Ghent, Philip Bromberg, James Fosshage och Bernard Friedland. Det första gruppen fick göra var att försöka formulera vad som menades med relationellt inom den psykoterapeutiska teorin. Namnet hämtades från Greenberg & Mitchells bok: Object Relations in Psychoanalytic Theory (1983). Här försökte man förstå de olika psykoanalytiska skolorna från ett övergripande kontext och man ville ersätta driftsteorin med en relationsteori.

Begreppet relationell, innefattande den terapeutiska relationen, betraktades som en minsta gemensamma nämnare för de olika psykoterapeutiska skolbildningarna. Det var ingen ny teori utan snarare nya och kompletterande perspektiv. Den klassiska teorin lade för lite vikt vid relationer och kontextens betydelse och den interpersonella teorin lade för lite vikt vid det inre. Relationell var ett bredare begrepp än interpersonell – det gäller att balansera individual-, två- och flerpersons-psykologin.

Tidskriften Psychoanalytic Dialouges och nätverket IARPP

En ledande visionär person var Stephen Mitchell. Det fanns också ett antal klassiskt utbildade psykoanalytiker som var missnöjda med den traditionella drifts- och intrapsykologin och de var också trötta på de begränsande tekniska rekommendationerna inom psykoanalysen. Runt Mitchell och den nya relationslinjen uppstod en begynnande relationell rörelse, med målet att  skapa en ny icke-hierarkisk ordning utanför den ortodoxa utbildningsinstitutionsvärlden.    

1991 skapade man därför ett språkrör för det relationella perspektivet: tidskriften Psychoanalytic Dialouges. The International Journal of Relational Perspectives, med Stephen Mitchell som chefsredaktör. De övriga var Lewis Aron, Neil Altman, Anthony Bass, Jessica Benjamin, Philip Bromberg, Jody Davies, Muriel Dimen, Emmanuel Ghent & Adrienne Harris. Det relationella perspektivet var komparativt och jämförde olika teoretiska begrepp med varandra. De var mer intresserade av vad som förenar än skiljer de olika psykoanalytiska skolorna från varandra. Tidskriften hade ett konsekvent dialogformat: en huvudartikel som kommenteras av några opponenter och som därefter får en replik av huvudartikelns författare i samma nummer. Artiklar skrivna psykoanalytiker utanför den relationella rörelsen var också välkomna.

Mitchell och Lewis Aron editerade också den första av en serie antologier om utvecklingen av det relationella perspektivet: Relational Psychoanalysis. The Emergence of a Tradition (1999) med artiklar av ett tjugotal relationellt inriktade tänkare. Man betonade noga att det rörde sig om en tradition som utvecklats, till skillnad från de skolbildningar som lär ut olika sätt hur psykoterapi skall utövas.      

År 2000 avled den relationella frontfiguren Stephen Mitchell, oväntat 54 år gammal. Dessförinnan hade han och gruppen hunnit grunda IARPP – the International Association for Relational Psychoanalysis and Psychotherapy, där Mitchell blev den förste presidenten. IARPP skulle vara ett kunskapsnätverk, öppet för alla, för utvecklande av det relationella perspektivet – inte anknutet till något speciellt psykoterapiinstitut. Man skulle motverka ortodoxin och patriarkala maktstrukturer inom psykoanalysen. Föreningens huvuduppgift var att anordna årliga konferenser och diskussioner över internet om relationell psykoterapi. Idén var ett platt nätverk med en helt annan icke-hierarkisk attityd till psykoanalysen än de psykoanalytiska institutens, enligt Mitchells uttryck: goda idéer kommer inte bara från de redan välkända rösterna.

Trots, eller kanske tack vare Mitchells bortgång, ökade hans kolleger sina ansträngningar att genomföra IARPP-visionen och man höll en första IARPP-konferens i januari 2002 i N.Y. Därefter har man haft årliga internationella konferenser också utanför USA. 2012 hölls den tionde konferensen, till Mitchells ära, med underrubriken: “Arvet efter Stephen Mitchell”.  Majoriteten av grundarna av IARPP deltager fortfarande på varje konferens.

Man startade också ett utbildningsinstitut The Stephen Mitchell Relational Study Center, för utvecklande av det relationella psykoterapin i NY-området.

Den relationella psykoterapin idag

Dagens psykoterapi skiljer sig från den ursprungliga psykoanalysen, som i efterkrigstiden lanserades av Freuds arvtagare i USA och England. De flesta psykodynamiker är överens om att det skett en s.k. relationell vändning inom psykoterapin. Fokus på processen har ökat samtidigt som fokus på innehållet har minskat. Detta har inneburit ett ökat intresse för relationen mellan terapeut och patient. Terapeutens roll har ändrats från att tänka åt patienten, till att tänka tillsammans med patienten. Men ungefär där slutar enigheten och man frågar sig eller tycker olika om vad detta innebär för kunskapsteorin, de teoretiska begreppen, praktiken, utbildningen och teorin i sin helhet. Begreppsutvecklingen från en- till två- och flerpersonspsykologin har företrädelsevis skett inom den relationella psykologin. Många andra håller fortfarande kvar vid sin gamla kliniska teknik, även om man för övrigt tagit starka intryck av den relationella vändningen.   

I en översiktsartikel över den relationella traditionen skriver Adrienne Harris (2011) att den tidigare situationen med distinkta skolbildningar inom psykoanalysen: objektrelationistisk, självpsykologi, modern Freudiansk, Kleiniansk, relationell, etc. är idag förändrad. Det som historiskt sett var avgörande skillnader ses idag mer som subtila. Som den relationella psykologins ingredienser (hallmarks) nämner Harris: socialkonstruktivism, två-personspsykologi, multipla självtillstånd, social reglering & konstruktion av könsidentitet och en ny klinisk teori under utveckling.  

Det som möjliggjort den relationella vändningen är både individuella brobyggare och insatser från utominstitutionella grupper, som så småningom ledde till den relationella rörelsen och skapandet av dess språkrör.

Vad är unikt för den relationella psykoterapin?

Den relationella psykoterapi har hitintills lyckats bevara den psykoanalytiska teorins komplexitet, paradoxalitet och motsägelsefullhet. Man är ständigt på jakt efter dekonstruktionen av binära antingen-eller-resonemang som så ofta karaktäriserat psykoanalysen och psykoterapin: inre/yttre, här-och-nu/där-och-då, beroende/självständighet, anknytning/separation, tålamod/påtryckning etcetera, något som resulterat i utvecklandet av idén om “det tredje” i lite olika varianter (t.ex. Aron, 2006; Benjamin, 2004; Ogden, 1994).

Den relationella psykoterapin gör ingen distinkt skillnad mellan psykoanalys och psykoterapi – det finns bara ett kontinuum av olika arbetssätt. Det finns inte heller tekniska rekommendationer av det slag som förekommit i traditionell psykoanalys. Istället ser den relationella psykoterapeuten det som att “metoden” måste konstrueras på ett nytt unikt sätt för varje psykoterapi. Patienten kan till viss del vara delaktig i denna process utan att man därför suddar ut den nödvändiga asymmetri som måste finnas mellan terapeut och patient, skriver Lewis Aron. Philip Ringstrom har liknat terapiprocessen vid att reda ut en härva på en fisklina – man får börja dra lite slumpmässigt i olika tåtar för att successivt lösa upp den. Det är denna relativa “metodneutralitet” som mest skiljer relationell psykoterapi från övriga psykoterapiformer. De flesta terapier brukar går ut på att tillämpa en förutbestämd metod, inte sällan nuförtiden i form av en förutbestämd manual.

Inom den relationella psykologin brukar man tala om holding theory light, det vill säga man håller teorin “litet i bakhuvudet” och accepterar viss diskrepans mellan teori och praktik. Man har beskrivit den relationella psykoterapin som ett stort tält (’the big tent’) som inrymmer pluralistiska perspektiv på psykoanalysen med en stor spännvidd. Hitintills har man varit förskonade från de makt- och prestigekamper som så ofta kännetecknat psykoanalysen.

Kunskapsteori och idéhistoria

Vilket är psykoterapins kunskapsområde? Vad består råmaterialet av i det psykoterapeutiska arbetet? Kunskapsteori och idéhistoria är svåra men mycket viktiga områden för en teori. För att formulera en kunskapsteori krävs att man beskriver det man gör på ett språk som går utanför den egna teorins begreppsapparat. Dessutom är det svårt att formulera vilka grundantagande som finns bakom den egna teorin, eftersom dessa så ofta är omedvetna. Den relationella psykoterapin har här haft en fördel av att redan från början ha startat som en integrerande disciplin, med större intresse för vad som förenar olika psykoterapeutiska skolbildningar än vad som är unikt. Begreppet “relationell” är i mångt och mycket ett utomteoretiskt perspektiv som kan anläggas på de flesta psykoterapeutiska skolbildningar.

På 1950-talet försökte Jerome Bruner att etablera meningsskapande som nyckelbegrepp inom psykologin. Han hävdade att meningsskapande är något helt annat än att processa data eller att lösa konkreta problem. Men trots detta har man till största delen använt reduktionistiska och mekanistiska metaforer för psykets funktion: datorn och informationsbearbetning, mycket på grund av det starka naturvetenskapliga inflytandet på forskningsmetodiken. För den psykodynamiska kunskapen har detta varit en starkt begränsande referensram.

Psykoterapeutisk teori är inte en vetenskap i vanlig bemärkelse utan en unik vetenskaplig aktivitet som också försöker inkludera individens subjektiva meningsskapande. Detta skiljer sig från traditionell positivistisk observerande vetenskap, vars metodologi på alla sätt försöker reducera den subjektiva meningen. Samtidigt skiljer sig psykoterapin från alla andra meningsgenererande system som moral, estetik, filosofi och religion. Det unika består av att målsättningen inte är given av förutbestämda auktoriteter eller teoretiska teser utan att patienten själv måste ta aktiv ställning till hur hon eller han vill leva. Istället försöker psykoterapeuten försöker få patienten att intressera sig för ett speciellt levnadssätt, som utgår från patientens själv-reflekterande.

Mitchell har uttalat en modern definition av den psykodynamiska terapin, där han menar att psykodynamisk terapi är en metod för att skapa en unik form av upplevande, levnadssätt och meningsskapande. I det psykoterapeutiska mötet skapas en ny unik upplevelsenot real, not fantasy, med Arnold Modells ord. Psykoterapeuten är en expert på meningsskapande, självreflektion och formulerande och omformulerande av patientens erfarenheter.

Ett stort (kunskaps-)teoretiskt problemområde handlar om dissociation, det vill säga om på vilket sätt vi bär med oss de erfarenheter som inte är tillgängliga för vårt vanliga episodiska minne. Det rör sig alltså om erfarenheter som vi inte kan komma ihåg, men inte heller glömma. Diagnoserna idag kan heta  PTSD, DID, DDNOS, OSDD, Anorexi/bulimi m.fl. Med återupptäckten av trauman, dissociation och nya rön från minnesforskning har flera terapeutiska skolor varit upptagna med problemet om hur vi lagrar våra erfarenheter och formulerat egna begrepp för detta: Bollas the unthought known, BCPSG (Boston Change Process Study Group) implicit relational knowing, Stolorow, m.fl. prereflective unconscious, Wallin unfelt known, Wolstein transconscious experience, etc.

Den relationella psykoterapin har framförallt använt Philip Brombergs vidareutveckling av Sullivans not-me begrepp och Donnel Sterns begrepp oformulerad erfarenhet. Dessa uppstår objudna (unbidden) till vårt psyke och finns oformulerade i vårt undermedvetna. Med ett konstruktivistiskt synsätt antar man att mening skapas i dialog. Detta innebär inte att vi inte har ett eget separat psyke, men frågan om en objektiv verklighet blir bland annat en fråga om interpersonell förhandling. Vi bär alltså på för-symboliska oformulerade, dissocierade erfarenheter, som framträder i affekter och vid vårt agerande (enactments) i den terapeutiska relationen. Förståelsen av dessa mönster går bara att komma åt i efterhand, menar man.

Närstående psykoterapitraditioner

Mycket nära den relationella psykoterapin finns den interpersonella, den intersubjektiva och cykliska psykologin. Den interpersonella inriktningen utgår framförallt från Whiteinstitutet och dess tidskrift Contemporary Psychoanalysis. Den intersubjektiva är en vidareutveckling av Kohuts självpsykololgi, med en uttalad filosofinära, fenomenologisk kunskapssyn. Denna inriktning har företrätts av Bernard Brandchaft, Robert Stolorow, George Atwood och Donna Orange. Som namnet antyder betonar man det subjektiva och analyserar noga hur det följer med in i terapirummet och i teorierna. Den cykliska psykologin är ett integrativt försök att förena psykoanalysen också med utomdynamiska teorier (läs kognitiva). Företrädaren heter Paul Wachtel. Här betonas förutom, här-&-nu och där-&-då, det som dagligen händer i patientens liv utanför terapin. Wachtel har också bidragit med en kritik av den traditionella arkeologiska modellen och det man kallar standardinramningen (the default position) av en terapi. Även en del “fritänkare” som Thomas Ogden och Michael Eigen står mycket nära den relationella psykologin.

Flera nyare neurologiska rön pekar på affektregleringens stora betydelse för vår psykologiska utveckling. Sett ur effektivitetssynpunkt, strävar hjärnan ständigt efter att automatisera och rutinisera vårt agerande. Detta innebär att vårt omedvetna har visat sig vara betydligt mera omfattande (och något annorlunda) än det tidigare psykoanalytiska omedvetna. Efrat Gino beskriver hur det etablerats en mängd automatiska reaktionsmönster långt innan vårt episodiska minne har utvecklats. Dessa automatiska självsystem lever därefter till stor del sitt eget liv och interagerar med varandra utanför vårt medvetande. Det finns två kompletterande, men distinkta affektregleringsteorier som utvecklats under de senaste tjugo åren. Den ena, den primära regleringsteorin är utvecklad av Allan Schore, som handlar om självreglering. Den andra sekundära regleringsteorin är mentaliseringsteorin, utvecklad av Peter Fonagy m.fl. Denna handlar om att reglera affekter i en relation, s.k. dyadisk reglering. En ytterligare affektregleringsteori har lanserats av Mark Solms. Han menar att affekternas funktion är att göra oss uppmärksamma på obalanser i vårt välbefinnande. Det råder stor samstämmighet bland dessa neurologer om affektregleringens centrala roll och utveckling i de tidiga anknytningsrelationerna. Detta ger också ett starkt neurologiskt forskningsstöd för såväl för anknytningsteorin som för psykodynamisk terapi, speciellt den relationella.

Vad är unikt inom svensk psykoterapi?

Det har länge funnits en klyfta mellan klinisk och akademisk psykologi. En anledning är att det varit relativt ovanligt med personer som har haft kompetens inom båda områdena. Såväl psykoterapeut- som doktorandutbildning är krävande. För att få en ordentlig klinisk förståelse krävs dessutom en långvarig praktik. Klyftan mellan klinisk och akademisk psykologi är större i Sverige än t.ex. i USA. Psykoanalysen är där representerad inom universiteten och man arbetar respektfullt sida vid sida med beteendevetare. Kanske beror det på att USA har varit en mångkulturell nation från början. En annan anledning kan vara att psykoanalysen i USA, tidigt och paradoxalt nog blev en betydande medicinsk (!) specialitet.

Sverige är dessutom ett av världens mest sekulariserade samhälle och i tomrummet efter religionen har istället uppstått en kollosal övertro på (natur-)vetenskapen – scientism, enligt Georg Henrik von Wrights terminologi, eller enklare uttryckt: (natur-)vetenskapen har blivit vår tids religion. Den naturvetenskapliga och evidensbaserade metodologin är ofta alltför onyanserad för att beskriva den kunskap som handlar om komplext mänskligt samspel. Forskningsdata baserar sig vanligen endast på individvariabler som inte tar tillräcklig hänsyn till den omgivande kontexten.

Den dominerande teorin inom psykodynamisk terapi i Sverige har sedan början av 1980-talet utgjorts av brittisk objektrelationsteori. Därtill har under de senaste tjugo åren tillkommit en stark påverkan från (natur-)vetenskaplig forskning och metodologi, som till stor del resulterat i omfattande rivalitetskamp om den främsta psykoterapimetoden.